AHSCT при рассеянном склерозе

Что такое AHSCT?

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT) — метод иммунной реконституции, применяемый у отдельных пациентов с рассеянным склерозом (РС).

Лечение сочетает интенсивную иммуносупрессию со сбором и последующим возвращением собственных кроветворных стволовых клеток пациента.

Цель — существенно подавить иммунные популяции, поддерживающие воспалительную активность РС, и дать возможность сформироваться обновлённому иммунному репертуару.

AHSCT не следует путать с регенеративной терапией стволовыми клетками. Её основная цель — контролировать иммунно-опосредованное воспаление; она не восстанавливает напрямую уже сформировавшееся неврологическое повреждение.

Как проводится AHSCT?

AHSCT — многоэтапная процедура. Поскольку трансплантация аутологичная, используются собственные гемопоэтические стволовые клетки пациента, а не донорские.

• Мобилизация: препараты переводят CD34+ клетки из костного мозга в периферическую кровь.
• Сбор: клетки собирают методом лейкафереза и криоконсервируют.
• Кондиционирование: проводится химиотерапия для выраженного подавления существующей иммунной системы.
• Реинфузия и восстановление: сохранённые аутологичные клетки возвращают пациенту для восстановления кроветворения, пока иммунная система постепенно перестраивается.

Иммунное восстановление продолжается после выписки. Различные популяции иммунных клеток восстанавливаются с разной скоростью, а реконституция может занимать месяцы и более.

Какие пациенты могут рассматриваться?

Согласно данным, рассмотренным Muraro и соавторами, наиболее убедительные результаты наблюдались у тщательно отобранных пациентов с высокоактивным воспалительным ремиттирующим РС (RRMS).

• RRMS с выраженной воспалительной активностью.
• Недавние рецидивы несмотря на адекватное лечение.
• Недавняя активность заболевания на МРТ.
• Неэффективность одобренной высокоэффективной болезнь-модифицирующей терапии.
• Более молодой возраст; обзор 2017 года выделял пациентов младше примерно 45 лет как более благоприятную группу.
• Относительно небольшая длительность заболевания, обычно менее примерно 10 лет в описанном профиле.
• Низкая или умеренная неврологическая инвалидизация с сохранённой мобильностью.
• Отсутствие серьёзной сопутствующей патологии, значительно повышающей риск трансплантации.

Польза AHSCT выглядит менее убедительной, когда инвалидизация преимущественно обусловлена сформировавшейся нейродегенерацией, а не продолжающимся воспалением.

Потенциальные преимущества

• Выраженное подавление рецидивов у правильно отобранных пациентов.
• Снижение новой воспалительной активности на МРТ.
• Возможность длительной стабилизации заболевания.
• Возможность неврологического улучшения у некоторых пациентов с воспалительным RRMS.
• Однократная стратегия иммунной реконституции вместо постоянной болезнь-модифицирующей терапии.

Исследования, обобщённые в обзоре 2017 года, сообщали о высоких показателях отсутствия признаков активности заболевания (NEDA) в отдельных когортах AHSCT. Однако сравнения с лекарственной терапией в основном были непрямыми и включали разные популяции и дизайны исследований.

Кому лечение может подходить меньше?

Соотношение пользы и риска становится менее благоприятным, когда РС преимущественно прогрессирующий и значимая воспалительная активность отсутствует.

• Продвинутый невоспалительный прогрессирующий РС.
• Более выраженная сформировавшаяся неврологическая инвалидизация.
• Старший возраст.
• Большая длительность заболевания.
• Значимые заболевания сердца, почек, лёгких или печени.
• Активная инфекция.
• Другие серьёзные состояния, повышающие риск трансплантации.

Возможные побочные эффекты и риски

AHSCT намеренно вызывает глубокую иммуносупрессию. Поэтому это интенсивное лечение, которое может сопровождаться серьёзными осложнениями.

• Снижение клеток крови после кондиционирования.
• Нейтропеническая лихорадка.
• Бактериальные или грибковые инфекции.
• Реактивация вирусов.
• Органная токсичность, связанная с кондиционированием.
• Временное или постоянное нарушение фертильности.
• Вторичные аутоиммунные заболевания.
• Возможный долгосрочный риск вторичных злокачественных новообразований.
• Необходимость профилактики инфекций, мониторинга и повторной вакцинации.

Связанная с лечением смертность в литературе, рассмотренной Muraro и соавторами, со временем существенно снизилась; авторы связывали это с улучшением отбора пациентов, протоколов, опыта центров и поддерживающей терапии.

Восстановление после AHSCT

AHSCT не ограничивается самой трансплантацией. В период нейтропении и раннего иммунного восстановления требуется тщательное наблюдение.

В обзоре 2017 года описан типичный стационарный период около трёх недель, хотя точная длительность зависит от протокола, состояния пациента и клинического течения.

Иммунное восстановление продолжается месяцами после выписки. Могут потребоваться антимикробная профилактика, контроль инфекций, ревакцинация и структурированное длительное наблюдение невролога и гематолога.

Документы для медицинской оценки

• Свежая выписка/заключение невролога.
• Подтверждение типа и длительности РС.
• Недавние МРТ головного мозга и позвоночника.
• Предыдущие МРТ для сравнения, если доступны.
• Подробности и даты недавних рецидивов.
• Текущая оценка неврологической инвалидизации, включая EDSS при наличии.
• Полная история предыдущей болезнь-модифицирующей терапии.
• Недавние анализы крови.
• Показатели функции почек и печени.
• Соответствующие кардиологические, пульмонологические и инфекционные обследования, если доступны.
• Информация о других заболеваниях и текущих лекарствах.