زراعة الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم الذاتية (AHSCT) للتصلب المتعدد

ما هي AHSCT؟

زراعة الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم الذاتية (AHSCT) هي علاج يهدف إلى إعادة تكوين الجهاز المناعي، ويُستخدم لدى مرضى مختارين مصابين بالتصلب المتعدد (MS).

يجمع العلاج بين تثبيط مناعي مكثف وجمع الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم الخاصة بالمريض ثم إعادة حقنها لاحقًا.

الهدف هو تثبيط المجموعات المناعية التي تقود النشاط الالتهابي للتصلب المتعدد بدرجة كبيرة، والسماح بتكوّن ذخيرة مناعية متجددة.

لا ينبغي الخلط بين AHSCT والعلاج التجديدي بالخلايا الجذعية. فهدفها الأساسي هو السيطرة على الالتهاب المتوسَّط بالمناعة، ولا تقوم بإصلاح الضرر العصبي المستقر بصورة مباشرة.

كيف تعمل AHSCT؟

تتم AHSCT عبر عدة مراحل. ولأن الزرع ذاتي، تُستخدم الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم الخاصة بالمريض بدلًا من خلايا متبرع.

• تحفيز الخلايا: تُستخدم أدوية لنقل خلايا CD34+ الجذعية المكوِّنة للدم من نخاع العظم إلى الدم.
• جمع الخلايا الجذعية: تُجمع الخلايا من الدم بواسطة فصادة الكريات البيضاء وتُحفظ بالتبريد.
• التهيئة: يُعطى العلاج الكيميائي لاستنزاف الجهاز المناعي الموجود بدرجة كبيرة.
• إعادة الحقن والتعافي: تُعاد الخلايا الذاتية المحفوظة إلى المريض لاستعادة تكوين خلايا الدم بينما يُعاد بناء الجهاز المناعي تدريجيًا.

يستمر التعافي المناعي بعد الخروج من المستشفى، وتتعافى مجموعات الخلايا المناعية بسرعات مختلفة، وقد تستغرق إعادة التكوين المناعي شهورًا أو أكثر.

من المرضى الذين يمكن النظر في علاجهم؟

وفقًا للأدلة التي راجعها Muraro وزملاؤه، ظهرت أقوى النتائج لدى مرضى مختارين بعناية يعانون من التصلب المتعدد الانتكاسي الهادىء (RRMS) ذي النشاط الالتهابي المرتفع.

• RRMS مع نشاط التهابي واضح.
• انتكاسات سريرية حديثة رغم العلاج المناسب.
• دليل حديث بالرنين المغناطيسي على نشاط المرض.
• فشل علاج معتمد عالي الفعالية معدِّل لمسار المرض.
• عمر أصغر؛ حددت مراجعة 2017 من هم دون نحو 45 عامًا كمجموعة أكثر ملاءمة.
• مدة مرض أقصر نسبيًا، وعادة أقل من نحو 10 سنوات ضمن الملف الذي وصفته المراجعة.
• إعاقة عصبية منخفضة إلى متوسطة مع الحفاظ على القدرة على الحركة.
• عدم وجود مرض طبي كبير يزيد مخاطر الزرع بصورة ملحوظة.

تبدو فائدة AHSCT أقل عندما تكون الإعاقة ناجمة أساسًا عن تنكس عصبي مستقر بدلًا من استمرار النشاط الالتهابي.

الفوائد المحتملة

• تثبيط قوي لانتكاسات التصلب المتعدد لدى المرضى المختارين بصورة مناسبة.
• تقليل النشاط الالتهابي الجديد في صور الرنين المغناطيسي.
• إمكانية استقرار المرض على المدى الطويل.
• إمكانية حدوث تحسن عصبي لدى بعض مرضى RRMS الالتهابي.
• استراتيجية لإعادة تكوين المناعة تُجرى مرة واحدة بدل العلاج المستمر المعدِّل لمسار المرض.

أبلغت الدراسات التي لخصتها مراجعة 2017 عن معدلات مرتفعة من عدم وجود دليل على نشاط المرض (NEDA) في مجموعات مختارة خضعت لـAHSCT. إلا أن المقارنات مع العلاجات الدوائية كانت في معظمها غير مباشرة وشملت مجموعات مرضى وتصاميم دراسات مختلفة.

من قد يكون أقل ملاءمة؟

تصبح موازنة الفائدة والمخاطر أقل ملاءمة عندما يكون التصلب المتعدد تقدميًا في الغالب ولا يُظهر نشاطًا التهابيًا مهمًا.

• التصلب المتعدد التقدمي المتقدم غير الالتهابي.
• إعاقة عصبية مستقرة بدرجة أعلى.
• العمر الأكبر.
• مدة مرض طويلة.
• أمراض مهمة في القلب أو الكلى أو الرئتين أو الكبد.
• عدوى نشطة.
• حالات طبية كبيرة أخرى تزيد مخاطر الزرع.

الآثار الجانبية والمخاطر المحتملة

تُحدث AHSCT تثبيطًا مناعيًا عميقًا بصورة مقصودة، ولذلك فهي علاج طبي مكثف قد ترافقه مضاعفات خطيرة.

• انخفاض تعداد خلايا الدم بعد التهيئة.
• حمى نقص العدلات.
• عدوى بكتيرية أو فطرية.
• إعادة تنشيط فيروسات.
• سمية أعضاء مرتبطة بنظام التهيئة.
• تأثر الخصوبة مؤقتًا أو دائمًا.
• أمراض مناعة ذاتية ثانوية.
• احتمال خطر طويل الأمد لسرطان ثانوي.
• الحاجة إلى الوقاية من العدوى والمراقبة وإعادة التطعيم أثناء التعافي المناعي.

انخفضت الوفيات المرتبطة بالعلاج في الدراسات التي راجعها Muraro وزملاؤه بصورة ملحوظة بمرور الوقت، وربط المؤلفون ذلك بتحسن اختيار المرضى وبروتوكولات الزرع وخبرة المراكز والرعاية الداعمة.

التعافي بعد AHSCT

لا تقتصر AHSCT على إجراء الزرع نفسه. يحتاج المرضى إلى مراقبة دقيقة خلال فترة نقص العدلات والتعافي المناعي المبكر.

تصف مراجعة 2017 فترة إقامة نموذجية داخل المستشفى تبلغ نحو ثلاثة أسابيع، مع اختلاف المدة الدقيقة بحسب البروتوكول وحالة المريض والمسار السريري.

يستمر التعافي المناعي لأشهر بعد الخروج، وقد يحتاج المرضى إلى وقاية مضادة للميكروبات ومراقبة العدوى وإعادة التطعيم ومتابعة عصبية ودموية منظمة طويلة الأمد.

المستندات المطلوبة للتقييم الطبي

• ملخص طبي حديث من طبيب الأعصاب.
• تأكيد نوع التصلب المتعدد ومدته.
• فحوص MRI حديثة للدماغ والعمود الفقري.
• صور MRI السابقة للمقارنة عند توفرها.
• تفاصيل وتواريخ الانتكاسات الحديثة.
• تقييم الإعاقة العصبية الحالي، بما في ذلك EDSS عند توفره.
• التاريخ الكامل للعلاجات السابقة المعدِّلة لمسار المرض.
• تحاليل دم حديثة.
• اختبارات وظائف الكلى والكبد.
• تقييمات القلب والرئة والأمراض المعدية ذات الصلة عند توفرها.
• معلومات عن الأمراض الأخرى والأدوية الحالية.