AHSCT pour la sclérose en plaques

Qu’est-ce que l’AHSCT ?

L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (AHSCT) est un traitement de reconstitution immunitaire utilisé chez certains patients atteints de sclérose en plaques (SEP).

Le traitement associe une immunosuppression intensive au prélèvement, puis à la réinfusion, des propres cellules souches hématopoïétiques du patient.

L’objectif est de supprimer fortement les populations immunitaires responsables de l’activité inflammatoire de la SEP et de permettre le développement d’un répertoire immunitaire renouvelé.

L’AHSCT ne doit pas être confondue avec une thérapie régénérative par cellules souches. Son objectif principal est de contrôler l’inflammation à médiation immunitaire ; elle ne régénère pas directement les lésions neurologiques établies.

Comment fonctionne l’AHSCT ?

L’AHSCT est une procédure en plusieurs étapes. Comme la greffe est autologue, les propres cellules souches hématopoïétiques du patient sont utilisées plutôt que celles d’un donneur.

• Mobilisation : des médicaments font passer les cellules souches hématopoïétiques CD34+ de la moelle osseuse vers le sang.
• Collecte : les cellules sont recueillies par leucaphérèse puis cryoconservées.
• Conditionnement : une chimiothérapie est administrée afin de réduire fortement le système immunitaire existant.
• Réinfusion et récupération : les cellules autologues conservées sont réinjectées afin de restaurer l’hématopoïèse pendant que le système immunitaire se reconstruit progressivement.

La récupération immunitaire se poursuit après la sortie de l’hôpital. Les différentes populations immunitaires récupèrent à des rythmes différents et la reconstitution peut prendre plusieurs mois ou davantage.

Quels patients peuvent être considérés ?

Selon les données examinées par Muraro et ses collègues, les résultats les plus solides ont été observés chez des patients soigneusement sélectionnés présentant une SEP rémittente-récurrente (SEP-RR) inflammatoire très active.

• SEP-RR avec activité inflammatoire importante.
• Poussées cliniques récentes malgré un traitement approprié.
• Activité récente de la maladie à l’IRM.
• Échec d’un traitement de fond homologué à haute efficacité.
• Âge plus jeune ; la revue de 2017 identifiait les patients de moins d’environ 45 ans comme un profil plus favorable.
• Durée de maladie relativement courte, généralement inférieure à environ 10 ans dans le profil décrit.
• Handicap neurologique faible à modéré avec mobilité préservée.
• Absence de comorbidité majeure augmentant sensiblement le risque de transplantation.

L’AHSCT semble moins bénéfique lorsque le handicap est principalement lié à une neurodégénérescence établie plutôt qu’à une activité inflammatoire persistante.

Bénéfices potentiels

• Forte suppression des poussées chez les patients correctement sélectionnés.
• Réduction de la nouvelle activité inflammatoire à l’IRM.
• Possibilité de stabilisation durable de la maladie.
• Possibilité d’amélioration neurologique chez certains patients atteints de SEP-RR inflammatoire.
• Stratégie ponctuelle de reconstitution immunitaire plutôt qu’un traitement de fond continu.

Les études résumées dans la revue de 2017 rapportaient des taux élevés d’absence d’activité de la maladie (NEDA) dans certaines cohortes AHSCT. Toutefois, les comparaisons avec les traitements médicamenteux étaient principalement indirectes et concernaient des populations et des méthodologies différentes.

Qui peut être moins adapté ?

Le rapport bénéfice-risque devient moins favorable lorsque la SEP est principalement progressive et ne présente plus d’activité inflammatoire importante.

• SEP progressive avancée non inflammatoire.
• Handicap neurologique établi plus important.
• Âge plus avancé.
• Longue durée de maladie.
• Atteinte cardiaque, rénale, pulmonaire ou hépatique importante.
• Infection active.
• Autres comorbidités importantes augmentant le risque de transplantation.

Effets indésirables et risques possibles

L’AHSCT provoque intentionnellement une immunosuppression profonde. Il s’agit donc d’un traitement médical intensif pouvant entraîner des complications graves.

• Diminution des cellules sanguines après le conditionnement.
• Fièvre neutropénique.
• Infections bactériennes ou fongiques.
• Réactivation virale.
• Toxicité d’organe liée au conditionnement.
• Altération temporaire ou permanente de la fertilité.
• Maladies auto-immunes secondaires.
• Risque possible à long terme de cancer secondaire.
• Besoin de prophylaxie anti-infectieuse, surveillance et revaccination pendant la récupération immunitaire.

La mortalité liée au traitement rapportée dans la littérature examinée par Muraro et ses collègues a nettement diminué au fil du temps, ce que les auteurs associaient à une meilleure sélection des patients, aux protocoles, à l’expérience des centres et aux soins de support.

Récupération après l’AHSCT

L’AHSCT ne se limite pas à la transplantation elle-même. Une surveillance attentive est nécessaire pendant la neutropénie et la phase précoce de récupération immunitaire.

La revue de 2017 décrit une hospitalisation typique d’environ trois semaines, mais la durée exacte varie selon le protocole, l’état du patient et l’évolution clinique.

La récupération immunitaire se poursuit pendant plusieurs mois après la sortie. Une prophylaxie antimicrobienne, une surveillance des infections, une revaccination et un suivi neurologique et hématologique structuré peuvent être nécessaires.

Documents requis pour l’évaluation médicale

• Compte rendu neurologique récent.
• Confirmation du type et de la durée de la SEP.
• IRM récentes du cerveau et de la moelle/colonne.
• IRM antérieures pour comparaison, si disponibles.
• Détails et dates des poussées récentes.
• Évaluation actuelle du handicap neurologique, y compris l’EDSS si disponible.
• Historique complet des traitements de fond antérieurs.
• Analyses sanguines récentes.
• Bilans rénal et hépatique.
• Évaluations cardiaque, pulmonaire et infectieuse pertinentes, si disponibles.
• Informations sur les autres maladies et les médicaments actuels.